Wniosek do konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych
    "Wakacje w Płocku na wesoło" | 2019

    I. Dane wnioskodawcy

    Forma prawna StowarzyszenieFundacjaInna

    Koordynator projektu

    Organizacja prowadzi / ma prawo prowadzić odpłatną działalność pożytku publicznego TakNie

    Projekt partnerski TakNie

    II. Informacje o projekcie


    Okres realizacji
    od do

    Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
    podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć skierowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia

    Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
    Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychCel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel

    Jaki inny cel?

    *Więcej informacji na temat Celów Zrównoważonego Rozwoju, znajdziecie pod adresem www.un.org.pl

    Wymień środowiska lub grupy społeczne oraz podaj szacowaną liczbę osób, które bezpośrednio skorzystają na realizacji projektu.


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    III. Działania projektu

    Ryzyka związane z realizacją projektu.
    Proszę podać możliwe zagrożenia pełnej realizacji projektu wraz ze sposobami przezwyciężenia ewentualnych trudności.


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Partnerzy projektu. Zakres współpracy.
    Czy przy realizacji projektu przewidywana jest współpraca z innymi podmiotami? W jakim zakresie? Kto będzie partnerem w projekcie i jaki będzie jego wkład w planowane działania?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    Dodać kolejną linię?


    IV. Doświadczenie wnioskodawcy

    Źródła finansowania działalności organizacji w 2018 roku.



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    V. Harmonogram działań



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    Dodać kolejną linię?



    VI. Budżet projektu

    Opłaty od uczestników projektu
    Czy organizacja planuje pobierać opłaty od uczestników projektu? TakNie


    VII. Załączniki do wniosku

    Potwierdzam, że:
    wniosek o dofinansowanie projektu stanowi oświadczenie woli Wnioskodawcy i jest on wnioskiem o dofinansowanie w rozumieniu Regulaminu Konkursu;
    oświadczenia i dane zawarte we wniosku o dofinansowanie i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
    dokumenty złożone w ramach załączników w postaci skanów są zgodne z oryginałami;
    wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych­ w zakresie imienia, nazwiska, adresu korespondencyjnego, adresu e-mail i numeru telefonu. W celu związanym z oceną projektów w ramach konkursu grantowego i zawarciem umowy dofinansowania projektu.

    Klauzula Informacyjna
    Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
    1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Misjonarska 22/32 (kod pocztowy: 09-402), tel.: 24 367 44 44)
    2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
    3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
    4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
    5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
    6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
    7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
    8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

      Wniosek do konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych

      I. Dane wnioskodawcy

      Forma prawna

      Kordynator projektu

      Projekt partnerski

      II. Informacje o projekcie

      Okres realizacji
      od do

      Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)

      Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)

      *Więcej informacji na temat Celów Zrównoważonego Rozwoju, znajdziecie pod adresem www.un.org.pl

      Wymień środowiska lub grupy społeczne oraz podaj szacowaną liczbę osób, które bezpośrednio skorzystają na realizacji projektu.

      Środowiska/ grupy społeczne (np. młodzież, osoby niepełnosprawne, osoby długotrwale bezrobotne, seniorzy)Liczba osób

      III. Działania projektu

      Ryzyka związane z realizacją projektu.
      Proszę podać możliwe zagrożenia pełnej realizacji projektu wraz ze sposobami przezwyciężenia ewentualnych trudności.

      Potencjalne ryzykoSposoby zapobiegania, minimalizowania

      Partnerzy projektu. Zakres współpracy.
      Czy przy realizacji projektu przewidywana jest współpraca z innymi podmiotami? W jakim zakresie? Kto będzie partnerem w projekcie i jaki będzie jego wkład w planowane działania?

      PartnerZakres i formy współpracy, w tym wkład finansowy i niefinansowy

      IV. Doświadczenie wnioskodawcy

      Źródła finansowania działalności organizacji w 2019 roku.

      Nazwa źródła finansowegoPrzeznaczenie dotacjiKwota

      V. Harmonogram działań

      Nazwa działaniaData rozpoczęciaData zakończenia

      VI. Budżet projektu

      Pobierz plik Budżet NGO, wypełnij tabele i dołącz do formularza on-line.
      Przed wypełnieniem budżetu proszę zapoznać się z instrukcją wypełniania wniosku. Do przygotowania i sprawdzenia poprawności budżetu należy wykorzystać plik w programie Excel, dostępny na stronie internetowej www.fundusz-grantowy.pl
      Dodaj plik:

      Opłaty od uczestników projektu
      Czy organizacja planuje pobierać opłaty od uczestników projektu?


      *Zgodnie z rozdz. II §1 ust. 2 pkt 8) Regulaminu środki pobrane od uczestników projektu nie mogą stanowić wkładu własnego organizacji w realizacje projektu.

      VII. Załączniki do wniosku

      Aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną organizacji
      Dodaj plik:
      Aktualne zaświadczenie o braku zaległości finansowych wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (wydane nie później niż miesiąc od daty złożenia wniosku) lub oświadczenie podpisane przez zarząd organizacji
      Dodaj plik:
      Dokumenty potwierdzające fakty przytoczone we wniosku, referencje, oświadczenia o współpracy itp.
      Dodaj plik:

      Klauzula Informacyjna
      Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
      1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44
      2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
      3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
      4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
      5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
      6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
      7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
      8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

        Wniosek do konkursu grantowego dla osób indywidualnych i grup nieformalnych

        Wniosek składany przez: osobę indywidualnągrupę nieformalną

        I. DANE WNIOSKODAWCY/OPIEKUNA GRUPY NIEFORMALNEJ

        II. DANE GRUPY NIEFORMALNEJ (wypełnia wyłącznie opiekun grupy nieformalnej)*





        Skład grupy:





        Dodać kolejne?





        III. Opis projektu

        Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
        podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć skierowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia

        Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
        Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychCel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel

        Jaki inny cel?

        Okres realizacji
        od do

        IV. Harmonogram działań



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        Dodać kolejną linię?



        V. Budżet projektu


        VI. Pozostałe informacje

        VII. Załączniki do wniosku
        Aktualne oświadczenie lub zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego dla każdej osoby pełnoletniej (max 10 plików)
        Dodaj plik -

        Zaświadczenie o zameldowaniu na terenie Gminy – Miasto Płock dla każdej osoby (max 10 plików)
        Dodaj plik -

        Dokumenty, rekomendacje w przedmiocie zrealizowanych przez wnioskodawcę przedsięwzięć, opatrzone pieczątką lub podpisem osoby udzielającej rekomendacji.
        Dodaj plik -

        Potwierdzam, że:
        wniosek o dofinansowanie projektu stanowi oświadczenie woli Wnioskodawcy i jest on wnioskiem o dofinansowanie w rozumieniu Regulaminu Konkursu;
        oświadczenia i dane zawarte we wniosku o dofinansowanie i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
        dokumenty złożone w ramach załączników w postaci skanów są zgodne z oryginałami;
        wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych­ w zakresie imienia, nazwiska, adresu korespondencyjnego, adresu e-mail i numeru telefonu. W celu związanym z oceną projektów w ramach konkursu grantowego i zawarciem umowy dofinansowania projektu.

        Klauzula Informacyjna
        Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
        1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44
        2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
        3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
        4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
        5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
        6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
        7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
        8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

        Wakacje na wesoło

          Wniosek do konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych
          "Wakacje w Płocku na wesoło" | 2019

          I. Dane wnioskodawcy

          Forma prawna StowarzyszenieFundacjaInna

          Koordynator projektu

          Organizacja prowadzi / ma prawo prowadzić odpłatną działalność pożytku publicznego TakNie

          Projekt partnerski TakNie

          II. Informacje o projekcie


          Okres realizacji
          od do

          Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
          podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć skierowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia

          Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
          Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychCel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel

          Jaki inny cel?

          *Więcej informacji na temat Celów Zrównoważonego Rozwoju, znajdziecie pod adresem www.un.org.pl

          Wymień środowiska lub grupy społeczne oraz podaj szacowaną liczbę osób, które bezpośrednio skorzystają na realizacji projektu.


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          III. Działania projektu

          Ryzyka związane z realizacją projektu.
          Proszę podać możliwe zagrożenia pełnej realizacji projektu wraz ze sposobami przezwyciężenia ewentualnych trudności.


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Partnerzy projektu. Zakres współpracy.
          Czy przy realizacji projektu przewidywana jest współpraca z innymi podmiotami? W jakim zakresie? Kto będzie partnerem w projekcie i jaki będzie jego wkład w planowane działania?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          Dodać kolejną linię?


          IV. Doświadczenie wnioskodawcy

          Źródła finansowania działalności organizacji w 2018 roku.



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          V. Harmonogram działań



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          Dodać kolejną linię?



          VI. Budżet projektu

          Opłaty od uczestników projektu
          Czy organizacja planuje pobierać opłaty od uczestników projektu? TakNie


          VII. Załączniki do wniosku

          Potwierdzam, że:
          wniosek o dofinansowanie projektu stanowi oświadczenie woli Wnioskodawcy i jest on wnioskiem o dofinansowanie w rozumieniu Regulaminu Konkursu;
          oświadczenia i dane zawarte we wniosku o dofinansowanie i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
          dokumenty złożone w ramach załączników w postaci skanów są zgodne z oryginałami;
          wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych­ w zakresie imienia, nazwiska, adresu korespondencyjnego, adresu e-mail i numeru telefonu. W celu związanym z oceną projektów w ramach konkursu grantowego i zawarciem umowy dofinansowania projektu.

          Klauzula Informacyjna
          Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
          1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Misjonarska 22/32 (kod pocztowy: 09-402), tel.: 24 367 44 44)
          2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
          3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
          4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
          5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
          6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
          7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
          8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

          Dla NGO

            Wniosek do konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych

            I. Dane wnioskodawcy

            Forma prawna

            Kordynator projektu

            Projekt partnerski

            II. Informacje o projekcie

            Okres realizacji
            od do

            Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)

            Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)

            *Więcej informacji na temat Celów Zrównoważonego Rozwoju, znajdziecie pod adresem www.un.org.pl

            Wymień środowiska lub grupy społeczne oraz podaj szacowaną liczbę osób, które bezpośrednio skorzystają na realizacji projektu.

            Środowiska/ grupy społeczne (np. młodzież, osoby niepełnosprawne, osoby długotrwale bezrobotne, seniorzy)Liczba osób

            III. Działania projektu

            Ryzyka związane z realizacją projektu.
            Proszę podać możliwe zagrożenia pełnej realizacji projektu wraz ze sposobami przezwyciężenia ewentualnych trudności.

            Potencjalne ryzykoSposoby zapobiegania, minimalizowania

            Partnerzy projektu. Zakres współpracy.
            Czy przy realizacji projektu przewidywana jest współpraca z innymi podmiotami? W jakim zakresie? Kto będzie partnerem w projekcie i jaki będzie jego wkład w planowane działania?

            PartnerZakres i formy współpracy, w tym wkład finansowy i niefinansowy

            IV. Doświadczenie wnioskodawcy

            Źródła finansowania działalności organizacji w 2019 roku.

            Nazwa źródła finansowegoPrzeznaczenie dotacjiKwota

            V. Harmonogram działań

            Nazwa działaniaData rozpoczęciaData zakończenia

            VI. Budżet projektu

            Pobierz plik Budżet NGO, wypełnij tabele i dołącz do formularza on-line.
            Przed wypełnieniem budżetu proszę zapoznać się z instrukcją wypełniania wniosku. Do przygotowania i sprawdzenia poprawności budżetu należy wykorzystać plik w programie Excel, dostępny na stronie internetowej www.fundusz-grantowy.pl
            Dodaj plik:

            Opłaty od uczestników projektu
            Czy organizacja planuje pobierać opłaty od uczestników projektu?


            *Zgodnie z rozdz. II §1 ust. 2 pkt 8) Regulaminu środki pobrane od uczestników projektu nie mogą stanowić wkładu własnego organizacji w realizacje projektu.

            VII. Załączniki do wniosku

            Aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną organizacji
            Dodaj plik:
            Aktualne zaświadczenie o braku zaległości finansowych wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (wydane nie później niż miesiąc od daty złożenia wniosku) lub oświadczenie podpisane przez zarząd organizacji
            Dodaj plik:
            Dokumenty potwierdzające fakty przytoczone we wniosku, referencje, oświadczenia o współpracy itp.
            Dodaj plik:

            Klauzula Informacyjna
            Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
            1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44
            2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
            3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
            4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
            5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
            6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
            7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
            8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

            Dla osób indywidualnych

              Wniosek do konkursu grantowego dla osób indywidualnych i grup nieformalnych

              Wniosek składany przez: osobę indywidualnągrupę nieformalną

              I. DANE WNIOSKODAWCY/OPIEKUNA GRUPY NIEFORMALNEJ

              II. DANE GRUPY NIEFORMALNEJ (wypełnia wyłącznie opiekun grupy nieformalnej)*





              Skład grupy:





              Dodać kolejne?





              III. Opis projektu

              Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
              podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć skierowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia

              Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz tylko 1 cel)
              Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychCel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel

              Jaki inny cel?

              Okres realizacji
              od do

              IV. Harmonogram działań



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              Dodać kolejną linię?



              V. Budżet projektu


              VI. Pozostałe informacje

              VII. Załączniki do wniosku
              Aktualne oświadczenie lub zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego dla każdej osoby pełnoletniej (max 10 plików)
              Dodaj plik -

              Zaświadczenie o zameldowaniu na terenie Gminy – Miasto Płock dla każdej osoby (max 10 plików)
              Dodaj plik -

              Dokumenty, rekomendacje w przedmiocie zrealizowanych przez wnioskodawcę przedsięwzięć, opatrzone pieczątką lub podpisem osoby udzielającej rekomendacji.
              Dodaj plik -

              Potwierdzam, że:
              wniosek o dofinansowanie projektu stanowi oświadczenie woli Wnioskodawcy i jest on wnioskiem o dofinansowanie w rozumieniu Regulaminu Konkursu;
              oświadczenia i dane zawarte we wniosku o dofinansowanie i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym;
              dokumenty złożone w ramach załączników w postaci skanów są zgodne z oryginałami;
              wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych­ w zakresie imienia, nazwiska, adresu korespondencyjnego, adresu e-mail i numeru telefonu. W celu związanym z oceną projektów w ramach konkursu grantowego i zawarciem umowy dofinansowania projektu.

              Klauzula Informacyjna
              Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
              1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44
              2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
              3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
              4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
              5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
              6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
              7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
              8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

              Print Friendly, PDF & Email