I. Dane wnioskodawcy
Nazwa:
Forma prawna StowarzyszenieFundacjaInna
Numer w KRS lub innym rejestrze
Data rejestracji
Adres
Telefon
Email
Adres strony www
Nazwa i adres banku, w którym prowadzony jest rachunek
Nr rachunku bankowego
Dane osób uprawnionych do reprezentowania organizacji i zaciągania zobowiązań finansowych
Kordynator projektu
Imię i Nazwisko zgłaszającego
Adres korespondencyjny
Telefon kontaktowy
Adres E-mail
Projekt partnerski TakNie
Partner projektu (nazwa, adres, dane kontaktowe władz)
Osoba odpowiedzialna z ramienia partnera projektu (imię, nazwisko, adres korespondencyjny, telefon kontaktowy, e-mail)
II. Informacje o projekcie
Tytuł projektu
Okres realizacji od do
Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (wskaż minimum 1 cel) podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć ukierunkowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia
Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (wskaż minimum 1 cel) Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonych;Cel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel
*Więcej informacji na temat Celów Zrównoważonego Rozwoju, znajdziecie pod adresem www.un.org.pl
Krótki opis projektu. Streszczenie projektu. Proszę opisać w 3-5 zdaniach, czego będzie dotyczył projekt, do kogo jest skierowany.
POTRZEBA realizacji projektu (diagnoza problemu). Proszę opisać: • Jaki konkretny problem występuje w Państwa społeczności? • Kogo dotyczy ten problem? • Dlaczego warto go rozwiązać? • Skąd wiadomo, że problem istnieje? (np. obserwacje, rozmowy, dane statystyczne, raporty, dokumenty, doświadczenie własne)
CEL PROJEKTU: Proszę określić co ma się zmienić dzięki realizacji projektu. Uwaga! Proszę nie przepisywać celu z regulaminu, proszę opisać własnymi słowami.)
GRUPA ODBIORCÓW Kto skorzysta z projektu i dlaczego wybrano właśnie tę grupę?
ILU OSÓB DOTYCZY PROJEKT
Nazwa wydarzenia / elementu projektu (np. wykład, warsztaty, zajęcia sportowe)
Grupa odbiorców działań
Liczba osób biorących udział bezpośredni*
Liczba osób biorących udział pośredni**
dzieci i młodzież (do 18 lat)osoby dorosłe (18–60/65 lat)seniorzy (60/65+ lat)
Suma ogółem
* Odbiorcy bezpośredni – osoby biorące bezpośredni udział w działaniach projektowych (np. uczestnicy warsztatów, szkoleń, wydarzeń otwartych).
** Odbiorcy pośredni – osoby, które nie uczestniczą bezpośrednio w działaniach projektu, ale korzystają z jego efektów lub mają z nim kontakt, np. opiekunowie uczestników (nauczyciele, rodzice), osoby zapoznające się z projektem poprzez strony internetowe lub media społecznościowe (np. liczba wyświetleń, polubień, obserwujących)
III. DZIAŁANIA PROJEKTOWE:
Proszę opisać: • jakie działania zostaną zrealizowane w ramach projektu, na czym będą polegały? • kto będzie odpowiedzialny za poszczególne zadania *w przypadku zastosowania w budżecie stawek dla specjalisty lub wychowawcy Wnioskodawca zobowiązany jest do opisania kwalifikacji osób prowadzących zajęcia. Fundacja zastrzega sobie prawo do weryfikacji kwalifikacji i kompetencji osób prowadzących zajęcia oraz do żądania przedstawienia dokumentów potwierdzających kompetencje (w szczególności dyplomów, certyfikatów, zaświadczeń o ukończonych szkoleniach, dokumentów potwierdzających doświadczenie zawodowe). • czy są to działania nowatorskie, których dotychczas w Płocku nie było? Czy jest to kontynuacja działań wcześniej podejmowanych? • proszę zamieścić np. ramowy program zajęć/warsztatów/spotkań/ planowanych działań
Proszę opisać proces rekrutacji uczestników do projektu:
Proszę opisać działania promocyjne projektu.
W opisie należy wskazać: • jakie materiały promocyjne zostaną przygotowane (np. plakaty, grafiki, ulotki, prezentacje), • w jaki sposób uczestnicy i społeczność lokalna zostaną poinformowani o projekcie – adresy stron www, media społecznościowe, informacja w prasie itp. Opis powinien być konkretny i adekwatny do skali projektu.
Proszę wskazać dokumentację merytoryczną projektu. Jakie dokumenty powstaną w trakcie realizacji zadania?
REZULTATY PROEJKTU: Prosimy podać liczby – np. liczba zrealizowanych np. warsztatów, spotkań, publikacji itp liczba uczestników konkretnych wydarzeń, inne mierzalne efekty.
EFEKTY PROJEKTU: Prosimy o opisanie efektów projektu, czyli zmian, jakie nastąpią dzięki jego realizacji. Efekty mogą mieć charakter jakościowy i odnosić się np. do wzrostu wiedzy, integracji uczestników czy poprawy sytuacji danej grupy. Powinny wynikać z osiągniętych rezultatów.
Ryzyka związane z realizacją projektu. Proszę podać możliwe zagrożenia pełnej realizacji projektu wraz ze sposobami przezwyciężenia ewentualnych trudności.
Potencjalne ryzyko
Sposoby zapobiegania, minimalizowania
Partnerzy projektu. Zakres współpracy. Czy przy realizacji projektu przewidywana jest współpraca z innymi podmiotami? W jakim zakresie? Kto będzie partnerem w projekcie i jaki będzie jego wkład w planowane działania?
Partner
Zakres i formy współpracy, w tym wkład finansowy i niefinansowy
IV. Doświadczenie wnioskodawcy
Doświadczenie i osiągnięcia organizacji wnioskującej. Jakie projekty dotyczące problemów Płocka organizacja wnioskująca do tej pory wdrażała? Czy angażowała społeczność lokalną w realizację projektów? Współpraca z innymi organizacjami i Fundacją Fundusz Grantowy dla Płocka.
Źródła finansowania działalności organizacji wnioskującej w 2024 roku.
Nazwa źródła finansowego
Przeznaczenie dotacji
Kwota
V. Harmonogram działań
Opis poszczególnych etapów podejmowanych czynności
od
do
VI. Budżet projektu
Pobierz plik Budżet NGO, wypełnij tabele i dołącz do formularza on-line. Przed wypełnieniem budżetu proszę zapoznać się z instrukcją wypełniania wniosku. Do przygotowania i sprawdzenia poprawności budżetu należy wykorzystać plik w programie Excel, dostępny na stronie internetowej www.fundusz-grantowy.pl Dodaj plik:
Po wypełnieniu tabeli budżetowej prosimy upewnić się, że ilość jednostek pomnożona przez koszt jednostkowy odpowiada sumie w danej pozycji budżetowej oraz, że suma źródeł finansowania projektu w układzie poziomym i pionowym odpowiada sumie pozycji i sumie kosztów całkowitych projektu. Do wypełnionego budżetu można dołączyć krótki komentarz. Uwagi, wyjaśnienia do budżetu
Opłaty od uczestników projektu Czy organizacja planuje pobierać opłaty od uczestników projektu? TakNie
Jeśli tak podać w jakiej kwocie planowane jest pobieranie opłat od uczestników projektu? *Zgodnie z rozdz. II §1 ust. 2 pkt 9) Regulaminu środki pobrane od uczestników projektu nie mogą stanowić wkładu własnego organizacji w realizację projektu.
Na co zostaną przeznaczone pieniądze pobrane od uczestników projektu?
Informacja dodatkowa
VII. Załączniki do wniosku
Aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną organizacji wnioskującej o dotację. Dodaj plik: Aktualne zaświadczenie o braku zaległości finansowych wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (wydane nie później niż miesiąc od daty złożenia wniosku) lub oświadczenie podpisane przez zarząd organizacji wnioskującej o dotację. Dodaj plik: Oświadczenie dotyczące podatku VAT. Proszę pobrać załącznik Załącznik 4, wypełnić i dodać wypełniony plik poniżej. Dokumenty potwierdzające fakty przytoczone we wniosku, referencje, oświadczenia o współpracy itp. Dodaj plik: W przypadku projektów, które dotyczą działań skierowanych bezpośrednio do dzieci i młodzieży, oświadczenia Wnioskodawcy o wdrożeniu i przestrzeganiu standardów ochrony małoletnich zgodnie z ustawą z dnia 13 maja 2016 roku o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich, Dz. U 2023 poz. 1304 ze zm.). Dodaj plik: Chcesz dodać inny plik? TakNie
Dodaj inny plik:
VIII. Oświadczenia i zgoda*
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu Grantowego dla organizacji pozarządowych oraz osób indywidualnych i grup formalnych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień w nim zawartych. Oświadczam, że pozostałym osobom wskazanym we wniosku przekazałem/am Regulamin Konkursu Grantowego do zapoznania. Oświadczam, że wszelkie informacje podane we wniosku powyżej są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych we wniosku danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku i przyznania świadczenia.
Klauzula Informacyjna Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44 2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl 3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej). 4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO. 5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.
Wniosek składany przez:osobę indywidualnągrupę nieformalną
I. DANE WNIOSKODAWCY/OPIEKUNA GRUPY NIEFORMALNEJ
PESEL
Adres zameldowania
Urząd Skarbowy właściwy dla wnioskodawcy
II. DANE GRUPY NIEFORMALNEJ (wypełnia wyłącznie opiekun grupy nieformalnej)*
Oznaczenie, nazwa grupy nieformalnej Miejsce działania grupy nieformalnej Przedmiot działania grupy nieformalnej Od kiedy działa grupa nieformalna Skład grupy: imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania Dodać kolejne?
imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania
Rekomendacje szkoły, domu kultury, klubu itp.
III. Opis projektu
Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz minimum 1 cel) podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć skierowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia
Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz minimum 1 cel) Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychCel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel
Jaki inny cel?
Miejsce realizacji projektu
POTRZEBA realizacji projektu (diagnoza problemu) Proszę opisać: • Jaki konkretny problem występuje w Państwa społeczności? • Kogo dotyczy ten problem? • Dlaczego warto go rozwiązać? • Skąd wiadomo, że problem istnieje? (np. obserwacje, rozmowy, dane statystyczne, raporty, dokumenty, doświadczenie własne)
Nazwa wydarzenia / elementu projektu (np. wykład, warsztaty, zajęcia sportowe itp.)
DZIAŁANIA PROJEKTOWE: Proszę opisać: • jakie działania zostaną zrealizowane w ramach projektu, na czym będą polegały? • kto będzie odpowiedzialny za poszczególne zadania *w przypadku zastosowania w budżecie stawek dla specjalisty lub wychowawcy Wnioskodawca zobowiązany jest do opisania kwalifikacji osób prowadzących zajęcia. Fundacja zastrzega sobie prawo do weryfikacji kwalifikacji i kompetencji osób prowadzących zajęcia oraz do żądania przedstawienia dokumentów potwierdzających kompetencje (w szczególności dyplomów, certyfikatów, zaświadczeń o ukończonych szkoleniach, dokumentów potwierdzających doświadczenie zawodowe). • czy są to działania nowatorskie, których dotychczas w Płocku nie było? Czy jest to kontynuacja działań wcześniej podejmowanych? • proszę zamieścić np. ramowy program zajęć/warsztatów/spotkań/ planowanych działań
Proszę opisać działania promocyjne projektu. W opisie należy wskazać: • jakie materiały promocyjne zostaną przygotowane (np. plakaty, grafiki, ulotki, prezentacje), • w jaki sposób uczestnicy i społeczność lokalna zostaną poinformowani o projekcie – adresy stron www, media społecznościowe, informacja w prasie itp. Opis powinien być konkretny i adekwatny do skali projektu
REZULTATY PROEJKTU: Prosimy podać liczby – np. liczba zrealizowanych np. warsztatów, spotkań, publikacji itp liczba uczestników konkretnych wydarzeń, inne mierzalne efekty).
V. BUDŻET PROJEKTU – szczegółowy budżet projektu - załącznik do wniosku Całkowity koszt projektu: Kwota wnioskowanego dofinansowania
Pobierz plik Budżet IND, wypełnij tabele i dołącz do formularza on-line. Do przygotowania i sprawdzenia poprawności budżetu należy wykorzystać plik w programie Excel, dostępny na stronie internetowej www.fundusz-grantowy.pl VI. Pozostałe informacje Inne informacje, które wnioskodawca uważa za istotne Dotychczasowe doświadczenie w przedmiocie objętym wnioskiem VII. Załączniki do wniosku Budżet projektu Aktualne oświadczenie lub zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego dla opiekuna grupy składającej wniosek. Dodaj plik - Zaświadczenie lub zaświadczenie o zameldowaniu na terenie Gminy – Miasto Płock dla każdej osoby. (max 10 plików) Dodaj plik - Oświadczenie opiekuna grupy nieformalnej o przyjęciu na siebie odpowiedzialności za wykonanie i rozliczenie Projektu (Załącznik nr 4 do wniosku o dofinansowanie).(*jeśli dotyczy) Dodaj plik - *Zgoda na udział w przypadku nieletnich. Proszę pobrać plik Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie, wypełnić i wypełniony załączyć poniżej. Dodaj plik - Dokumenty, rekomendacje w przedmiocie zrealizowanych przez wnioskodawcę przedsięwzięć, opatrzone pieczątką lub podpisem osoby udzielającej rekomendacji. Dodaj plik - OŚWIADCZENIA I ZGODA: Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu Grantowego dla organizacji pozarządowych oraz osób indywidualnych i grup formalnych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień w nim zawartych. Oświadczam, że pozostałym osobom wskazanym we wniosku przekazałem/am Regulamin Konkursu Grantowego do zapoznania. Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że udzielenie nieprawdziwych informacji może spowodować odpowiedzialność z art. 286 Kodeksu karnego (oszustwo). Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych we wniosku danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku i przyznania świadczenia. Klauzula Informacyjna Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44 2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl 3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej). 4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO. 5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach. 7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.
Ułatwienia dostępu
