Generator wniosków o dofinansowanie

Wniosek do konkursu grantowego dla organizacji pozarządowych

I. Dane wnioskodawcy

Nazwa:

Forma prawna StowarzyszenieFundacjaInna

Numer w KRS lub innym rejestrze

Data rejestracji

Adres

Telefon

Email

Adres strony www

Nazwa i adres banku, w którym prowadzony jest rachunek

Nr rachunku bankowego

Dane osób uprawnionych do reprezentowania organizacji i zaciągania zobowiązań finansowych

Kordynator projektu

Imię i Nazwisko zgłaszającego

Adres korespondencyjny

Telefon kontaktowy

Adres E-mail

Projekt partnerski TakNie

Partner projektu (nazwa, adres, dane kontaktowe władz)

Osoba odpowiedzialna z ramienia partnera projektu (imię, nazwisko, adres korespondencyjny, telefon kontaktowy, e-mail)

II. Informacje o projekcie

Tytuł projektu

Okres realizacji
od do

Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (wskaż minimum 1 cel)
podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć ukierunkowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia

Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (wskaż minimum 1 cel)
Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonych;Cel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel

*Więcej informacji na temat Celów Zrównoważonego Rozwoju, znajdziecie pod adresem www.un.org.pl

Krótki opis projektu.
Streszczenie projektu. Proszę opisać w 3-5 zdaniach, czego będzie dotyczył projekt, do kogo jest skierowany.

Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu. Definicja problemu, diagnoza potrzeb.
Jaki konkretny PROBLEM występujący w Państwa społeczności zamierzają Państwo rozwiązać? Jaka jest skala i skutki tego PROBLEMU? Dlaczego konieczne jest rozwiązanie tego problemu? Skąd to wiadomo- proszę wskazać konkretne dokumenty?

Cele projektu
Proszę określić cel główny i cele szczegółowe projektu.

Opis grupy docelowej
Do kogo projekt jest skierowany? Czyj problem projekt będzie rozwiązywał? Dlaczego wybrano tę grupę mieszkańców Płocka?

Opisz proces rekrutacji. Jak będzie wyglądać rekrutacja do projektu? Opisz kryteria i kanały informacyjne rekrutacji.

Wymień środowiska lub grupy społeczne oraz podaj szacowaną liczbę osób, które bezpośrednio oraz pośrednio skorzystają na realizacji projektu.

*jeśli zero wpisz 0 a jeśli nie dotyczy którejkolwiek grupy społecznej, proszę wpisać nie dotyczy

*pośredni tj. tych, którzy nie biorą bezpośredniego udziału w projekcie ale np. stanowią widownię, są opiekunami grup (nauczyciele/opiekunowie/rodzice przyprowadzający uczestników na zajęcia, osoby dowiadujące się o projekcie ze stron internetowych Grantobiorców (ilość wejść na stronę www, liczba polubień na profilu Grantobiorcy na Facebooku).

III. Działania projektu
Opisz planowane do podjęcia działania. Wskaż metody, którymi zrealizujesz cele projektu.
Jakie działania zostaną podjęte? Na czym będą polegały? W jaki sposób będą realizowane? Czy jest to kontynuacja działań wcześniej podejmowanych? Czy jest to działanie nowatorskie, którego dotychczas w Płocku nie było? Zamieść np. ramowy program zajęć/ warsztatów/spotkań/planowanych działań on-line itp.

Wskaż dokumentację merytoryczną projektu. Jakie dokumenty powstaną w trakcie realizacji zadania? Opisz działania związane z promocją projektu.
Jakie działania promocyjne Wnioskodawca planuje podjąć? Przedstaw zakres działań promocyjnych z uwzględnieniem informacji o przyznaniu grantu przez Fundację.

Wskaż planowane do osiągnięcia rezultaty i efekty projektu.
Co będzie rezultatem projektu? Co będzie świadczyło o jego zakończeniu z sukcesem? Jaka mierzalna zmiana zostanie osiągnięta dzięki realizacji projektu? Jakiej grupy będzie ona dotyczyć? Jakie korzyści z realizacji projektu wynikną dla wybranej grupy docelowej? W jaki sposób projekt wpłynie na tę grupę? Jakie zmiany powstałe w trakcie realizacji Projektu będą świadczyły o całkowitym, lub częściowym rozwiązaniu PROBLEMU lub zaspokojeniu POTRZEBY?

Ryzyka związane z realizacją projektu.
Proszę podać możliwe zagrożenia pełnej realizacji projektu wraz ze sposobami przezwyciężenia ewentualnych trudności.

Partnerzy projektu. Zakres współpracy.
Czy przy realizacji projektu przewidywana jest współpraca z innymi podmiotami? W jakim zakresie? Kto będzie partnerem w projekcie i jaki będzie jego wkład w planowane działania?

IV. Doświadczenie wnioskodawcy

Doświadczenie i osiągnięcia organizacji wnioskującej. Jakie projekty dotyczące problemów Płocka organizacja wnioskująca do tej pory wdrażała? Czy angażowała społeczność lokalną w realizację projektów? Współpraca z innymi organizacjami i Fundacją Fundusz Grantowy dla Płocka.

Źródła finansowania działalności organizacji wnioskującej w 2024 roku.

V. Harmonogram działań

VI. Budżet projektu

Pobierz plik Budżet NGO, wypełnij tabele i dołącz do formularza on-line.
Przed wypełnieniem budżetu proszę zapoznać się z instrukcją wypełniania wniosku. Do przygotowania i sprawdzenia poprawności budżetu należy wykorzystać plik w programie Excel, dostępny na stronie internetowej www.fundusz-grantowy.pl
Dodaj plik:

Po wypełnieniu tabeli budżetowej prosimy upewnić się, że ilość jednostek pomnożona przez koszt jednostkowy odpowiada sumie w danej pozycji budżetowej oraz, że suma źródeł finansowania projektu w układzie poziomym i pionowym odpowiada sumie pozycji i sumie kosztów całkowitych projektu. Do wypełnionego budżetu można dołączyć krótki komentarz.
Uwagi, wyjaśnienia do budżetu

Opłaty od uczestników projektu
Czy organizacja planuje pobierać opłaty od uczestników projektu? TakNie

Jeśli tak podać w jakiej kwocie planowane jest pobieranie opłat od uczestników projektu?
*Zgodnie z rozdz. II §1 ust. 2 pkt 9) Regulaminu środki pobrane od uczestników projektu nie mogą stanowić wkładu własnego organizacji w realizację projektu.

Na co zostaną przeznaczone pieniądze pobrane od uczestników projektu?

Informacja dodatkowa

VII. Załączniki do wniosku

Aktualny wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego lub inny dokument potwierdzający osobowość prawną organizacji wnioskującej o dotację.
Dodaj plik:
Aktualne zaświadczenie o braku zaległości finansowych wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (wydane nie później niż miesiąc od daty złożenia wniosku) lub oświadczenie podpisane przez zarząd organizacji wnioskującej o dotację.
Dodaj plik:
Dokumenty potwierdzające fakty przytoczone we wniosku, referencje, oświadczenia o współpracy itp.
Dodaj plik:
W przypadku projektów, które dotyczą działań skierowanych bezpośrednio do dzieci i młodzieży, oświadczenia Wnioskodawcy o wdrożeniu i przestrzeganiu standardów ochrony małoletnich zgodnie z ustawą z dnia 13 maja 2016 roku o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich, Dz. U 2023 poz. 1304 ze zm.).
Dodaj plik:
Chcesz dodać inny plik? TakNie

VIII. Oświadczenia i zgoda*

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu Grantowego dla organizacji pozarządowych oraz osób indywidualnych i grup formalnych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień w nim zawartych.
Oświadczam, że pozostałym osobom wskazanym we wniosku przekazałem/am Regulamin Konkursu Grantowego do zapoznania.
Oświadczam, że wszelkie informacje podane we wniosku powyżej są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych we wniosku danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku i przyznania świadczenia.

Klauzula Informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44
2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.

Wniosek do konkursu grantowego dla osób indywidualnych i grup nieformalnych

Wniosek składany przez:osobę indywidualnągrupę nieformalną

I. DANE WNIOSKODAWCY/OPIEKUNA GRUPY NIEFORMALNEJ

Imię i Nazwisko zgłaszającego

PESEL

Adres zameldowania

Adres E-mail

Telefon

Urząd Skarbowy właściwy dla wnioskodawcy

II. DANE GRUPY NIEFORMALNEJ (wypełnia wyłącznie opiekun grupy nieformalnej)*

Oznaczenie, nazwa grupy nieformalnej

Miejsce działania grupy nieformalnej

Przedmiot działania grupy nieformalnej

Od kiedy działa grupa nieformalna

Skład grupy:
imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania

imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania

imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania

imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania

imię i nazwisko, wiek, adres zameldowania

Dodać kolejne?

Rekomendacje szkoły, domu kultury, klubu itp.

III. Opis projektu

Tytuł projektu

Wskaż, które z celów Fundacji „Fundusz Grantowy dla Płocka” będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz minimum 1 cel)
podwyższanie poziomu wykształcenia mieszkańców Płockaprzeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychpodwyższanie poziomu bezpieczeństwa publicznegozachowanie dziedzictwa historycznego oraz rozwoju kultury i sztukipodnoszenie jakości pomocy społecznejpoprawa stanu środowiska naturalnego oraz podnoszenie świadomości ekologicznej mieszkańców Płockapodnoszenie atrakcyjności turystycznej, społecznej i gospodarczej Płockaupowszechnienie rekreacji, kultury fizycznej i sportuwspieranie środowiska gospodarczego oraz przedsięwzięć skierowanych na rozwój gospodarczy Płockawzmocnienie integracji europejskiej oraz współpracy międzynarodowejprowadzenie działalności na rzecz ochrony i promocji zdrowia

Wskaż, które z Celów Zrównoważonego Rozwoju* będą realizowane poprzez proponowany projekt (zaznacz minimum 1 cel)
Cel nr 1: Eliminacja ubóstwa we wszystkich jego formach na całym świecie; przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu i ekonomicznemu osób takim wykluczeniem zagrożonychCel nr 3: Zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu;Cel nr 4: Zapewnienie wszystkim edukacji wysokiej jakości oraz promowanie uczenia się przez całe życie;Cel nr 5: Osiąganie równości płci oraz wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt;Cel nr 10: Zmniejszenie nierówności w krajach i między krajami;Cel nr 11: Uczynienie miast i osiedli ludzkich bezpiecznymi, stabilnymi, zrównoważonymi oraz sprzyjającymi włączeniu społecznemu;Cel nr 12: Zapewnienie wzorców zrównoważonej konsumpcji i produkcji;Cel nr 16: Promowanie pokojowego i inkluzywnego społeczeństwa, zapewnienie wszystkim ludziom dostęp do wymiaru sprawiedliwości oraz budowę na wszystkich szczeblach skuteczne i odpowiedzialne instytucje, sprzyjające włączeniu społecznemu;Cel nr 17: Wzmocnienie środków wdrażania i ożywienie globalne partnerstwo na rzecz zrównoważonego rozwoju;Inny cel

Okres realizacji
od do

Miejsce realizacji projektu

Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu. Definicja problemu, diagnoza potrzeb.
Jaki konkretny PROBLEM występujący w Państwa społeczności zamierzają Państwo rozwiązać? Jaka jest skala i skutki tego PROBLEMU? Dlaczego konieczne jest rozwiązanie tego problemu? Skąd to wiadomo- proszę wskazać konkretne dokumenty?

Cele projektu Proszę określić cel główny i cele szczegółowe projektu.

Grupa docelowa, do której kierowany jest projekt, czyj problem będzie rozwiązywał? Dlaczego wybrano tę grupę mieszkańców Płocka?

Wymień środowiska lub grupy społeczne oraz podaj szacunkową liczbę osób, które bezpośrednio oraz pośrednio skorzystają na realizacji projektu:

*jeśli zero wpisz 0 a jeśli nie dotyczy którejkolwiek grupy społecznej, proszę wpisać nie dotyczy

*pośredni tj. tych, którzy nie biorą bezpośredniego udziału w projekcie ale np. stanowią widownię, są opiekunami grup (nauczyciele/opiekunowie/rodzice przyprowadzający uczestników na zajęcia, osoby dowiadujące się o projekcie ze stron internetowych Grantobiorców (ilość wejść na stronę www, liczba polubień na profilu Grantobiorcy na Facebooku).

Szczegółowy opis projektu
(opis przebiegu, kluczowe elementy, wydarzenia, spotkania, zadań on-line itp., kto i za co będzie odpowiedzialny?)

Przewidywane efekty i rezultaty projektu
(wraz z uwzględnieniem szacowanych wartości ich osiągnięcia)

IV. Harmonogram działań

Dodać kolejną linię?

V. Budżet projektu
Całkowity koszt projektu:

Kwota wnioskowanego dofinansowania

Pobierz plik Budżet IND, wypełnij tabele i dołącz do formularza on-line.
Do przygotowania i sprawdzenia poprawności budżetu należy wykorzystać plik w programie Excel, dostępny na stronie internetowej www.fundusz-grantowy.pl
Dodaj plik -

Po wypełnieniu tabeli budżetowej prosimy upewnić się, że ilość jednostek pomnożona przez koszt jednostkowy odpowiada sumie w danej pozycji budżetowej oraz, że suma źródeł finansowania projektu w układzie poziomym i pionowym odpowiada sumie pozycji i sumie kosztów całkowitych projektu. Do wypełnionego budżetu można dołączyć krótki komentarz.
Uwagi, wyjaśnienia do budżetu

VI. Pozostałe informacje
Inne informacje, które wnioskodawca uważa za istotne

Dotychczasowe doświadczenie w przedmiocie objętym wnioskiem

VII. Załączniki do wniosku
Aktualne oświadczenie lub zaświadczenie o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego dla każdej osoby pełnoletniej (max 10 plików)
Dodaj plik -

Zaświadczenie lub zaświadczenie o zameldowaniu na terenie Gminy – Miasto Płock dla każdej osoby. (max 10 plików)
Dodaj plik -

Oświadczenie opiekuna grupy nieformalnej o przyjęciu na siebie odpowiedzialności za wykonanie i rozliczenie Projektu (Załącznik nr 4 do wniosku o dofinansowanie).(*jeśli dotyczy)
Dodaj plik -

Dokumenty, rekomendacje w przedmiocie zrealizowanych przez wnioskodawcę przedsięwzięć, opatrzone pieczątką lub podpisem osoby udzielającej rekomendacji.
Dodaj plik -

OŚWIADCZENIA I ZGODA:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu Grantowego dla organizacji pozarządowych oraz osób indywidualnych i grup formalnych oraz zobowiązuje się do przestrzegania postanowień w nim zawartych.
Oświadczam, że pozostałym osobom wskazanym we wniosku przekazałem/am Regulamin Konkursu Grantowego do zapoznania.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie i załączonych dokumentach są rzetelne i zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że udzielenie nieprawdziwych informacji może spowodować odpowiedzialność z art. 286 Kodeksu karnego (oszustwo).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych we wniosku danych osobowych w celu rozpatrzenia wniosku i przyznania świadczenia.
Klauzula Informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Fundusz Grantowy dla Płocka z siedzibą w Płocku, ul. Kościuszki 8, lok.3 (kod pocztowy 09-400 Płock), tel.: 24 367 44 44
2) kontakt z administratorem danych osobowych w Fundacji Fundusz Grantowy dla Płocka możliwy jest pod adresem email kontakt@fundusz-grantowy.pl
3) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługę obsługi systemów i oprogramowania informatycznego administratora, zewnętrzne kancelarie prawne, oraz podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa (w tym organy administracji publicznej).
4) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, w przypadkach określonych w przepisach RODO.
5) Przysługuje Pani//Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
6) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą przez cały okres realizacji działań promocyjnych konkursu grantowego, a po zakończeniu realizacji działań promocyjnych przechowywane będą w celu obowiązkowej archiwizacji dokumentacji przez czas określony w odrębnych przepisach.
7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8) Podanie danych osobowych przez Panią/Pana jest dobrowolne, w przypadku odmowy podania danych może nie być możliwe wzięcie udziału w konkursie grantowym.